DSA – Disturbi Specifici dell’Apprendimento

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E TRATTAMENTO DEI DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO (DSA)

Il seguente protocollo di valutazione è inerente ai quadri clinici di:

DISTURBO DELLA LETTURA (DISLESSIA)

DISTURBO DELLA SCRITTURA (DISORTOGRAFIA)

DISTURBO DELLE ABILITA’ MATEMATICHE (DISCALCULIA)

DISGRAFIA

DISTURBO DELLA COMPRENSIONE DEL TESTO

Il DSA è un disturbo cronico, la cui espressività si modifica in relazione all’età e alle richieste ambientali: si manifesta cioè con caratteristiche diverse nel corso dell’età evolutiva e delle diverse fasi di apprendimento scolastico.

I DSA sono, per definizione, disturbi circoscritti a domini cognitivi specifici, che non interessano il funzionamento cognitivo più generale, ma le loro conseguenze possono comunque essere pervasive, e interessare molti ambiti del funzionamento cognitivo, come anche dell’adattamento personale e sociale. La loro espressività è molto eterogenea e può interessare vari ambiti del sistema cognitivo-linguistico (ad esempio, l’attenzione, le funzioni esecutive, la memoria, l’accesso lessicale, ecc.), a volte co-occorrendo con altri disturbi del neurosviluppo sottesi da queste funzioni, quali il disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività (a cui spesso ci si riferisce con l’acronimo ADHD), il disturbo primario del linguaggio (DPL), o il disturbo di coordinazione motoria (DCM). La frequente comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo ha portato negli ultimi anni a riconsiderare lo status della caratteristica peculiare della “specificità” di questi disturbi e del criterio della “discrepanza” dal QI, un aspetto questo segnalato anche nella Consensus Conference ad opera dell’Istituto Superiore di Sanità (CC-ISS, 2010 e delle Linea Guida sulla gestione dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento, ISS, 2022)

In Italia, sono state celebrate due conferenze di consenso (2007 e 2010) e l’ISS ha pubblicato specifiche linee guida (LG 389 gennaio 2022) per la diagnosi dei DSA).

Non solo, la Legge n° 170 del 8 ottobre 2010 (Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico) definisce i diritti e indica iniziative e misure necessarie per un’adeguata promozione dello sviluppo delle caratteristiche di questi pazienti.

Il presente documento quindi riporta le specifiche raccomandazioni cliniche prodotte dalle Conferenze di Consenso aggiornante dalle LLGG n 389/2022 dell’ISS.

In dettaglio, sulla base del deficit funzionale vengono comunemente distinte le seguenti condizioni cliniche:

dislessia, cioè disturbo nella lettura (intesa come abilità di decodifica del testo), ora è possibile indentificare anche il profilo definito dello “scarso lettore” ed inteso come Disturbo della Comprensione del testo.
disortografia, cioè disturbo nella scrittura (intesa come abilità di codifica fonografica e competenza ortografica)
disgrafia, cioè disturbo nella grafia (intesa come abilità grafo-motoria)
discalculia, cioè disturbo nelle abilità di numero e di calcolo (intese come capacità di comprendere e operare con i numeri)

Quali sono i criteri diagnostici (lettura, ortografia/compitazione, comprensione, calcolo) necessari per formulare la diagnosi di DSA?

Raccomandazione LLGG DSA 2022 e CC ISS (2010)

Quali sono gli indici predittivi per l’identificazione precoce di bambini a rischio di disturbo specifico dell’apprendimento? Si suggerisce di valutare all’ultimo anno di scuola dell’infanzia la presenza di difficoltà in compiti relativi alla consapevolezza fonologica, alla RAN, all’associazione grafemi/fonemi e fonemi/grafemi, alla consapevolezza notazionale, all’apprendimento di associazioni visivo-verbali, al vocabolario, alla consapevolezza morfologica e alla memoria a breve termine, che possono interferire con l’abilità di decodifica della lettura in età scolare.

Dislessia

Si raccomanda di utilizzare i suddetti indici predittivi al solo fine di individuare bambini che possono avere un’aumentata probabilità (o rischio) di presentare difficoltà nell’area della decodifica nei successivi anni della scuola primaria (ma non necessariamente un Disturbo Specifico della lettura o Dislessia), anche con l’obiettivo di favorire l’eventuale implementazione di attività volte a sostenere lo sviluppo di quelle abilità.

Si raccomanda, ai fini della diagnosi di dislessia, di utilizzare i seguenti tipi di prove: lettura di parole e non-parole, molto correlate al disturbo, che presentano attendibilità e predittività migliori rispetto a lettura del brano.

Si raccomanda, ai fini della diagnosi di dislessia, di utilizzare comunque anche la prova di lettura del brano (di cui il parametro comprensione è una componente fondamentale), in quanto prova utile per stabilire il criterio di interferenza nella vita quotidiana

Disortografia

Si suggerisce di valutare all’ultimo anno della scuola dell’infanzia la presenza di difficoltà in compiti relativi a consapevolezza notazionale, consapevolezza fonologica, capacità di apprendimento di associazioni visivo-verbali, RAN e memoria a breve termine, che possono interferire con lo sviluppo delle abilità di codifica ortografica in età scolare.

Si raccomanda, ai fini della diagnosi di disortografia, di effettuare prove di dettato di parole singole (parole e non-parole).

Si raccomanda, ai fini della diagnosi di disortografia, di effettuare oltre alle prove di dettato di parole singole, anche prove di dettato di testo e prove di composizione di frasi o di testo.

Si raccomanda, ai fini della diagnosi di disortografia, di valutare componenti diverse in base al momento evolutivo, come di seguito specificato: ➞ nelle fasi iniziali dell’alfabetizzazione, valutare i processi di conversione fonemagrafema ➞ nel corso della scuola primaria, valutare le componenti ortografiche di tipo lessicale, che acquistano progressivamente nel tempo maggior rilevanza ➞ al termine della scuola primaria, valutare la presenza di errori di conversione fonema-grafema che, se riscontrata in tale fascia temporale (fasi avanzate della scolarizzazione primaria), costituisce un elemento diagnostico di particolare gravità del disturbo

Disturbo della Comprensione del testo

Si suggerisce, ai fini della diagnosi di un disturbo di comprensione del testo, di utilizzare i seguenti tipi di prove: prove di lettura di liste di parole e prove di lettura di liste di non-parole, al fine di escludere la presenza di un problema anche nella lettura come decodifica. Nel caso in cui sia compromessa anche la decodifica (in una delle prove summenzionate) si raccomanda di proporre prove che valutino la comprensione da ascolto. Nel caso in cui la prestazione nella prova di comprensione da ascolto sia adeguata, va esclusa la presenza di un disturbo di comprensione.

Si raccomanda di approfondire il profilo del disturbo analizzando la prestazione in prove che valutano il vocabolario (recettivo o espressivo), la comprensione sintattica e grammaticale e di processi di base quale la memoria di lavoro verbale. Nel caso in cui la compromissione riguardi in maniera generalizzata tutte queste componenti è opportuno valutare il profilo linguistico.

Si raccomanda di includere una misura di ragionamento non verbale, per assicurarsi che le basse competenze nella comprensione del testo non dipendano da difficoltà più generali. È, infatti, possibile attendersi che usando esclusivamente prove di natura linguistica il punteggio in alcuni sub-test possa essere nella fascia medio bassa. In presenza di punteggi al di sotto di quanto atteso per età nel ragionamento non verbale, si raccomanda di non assegnare una diagnosi di disturbo di comprensione.

Disturbo delle abilità matematiche

Quali competenze matematiche e quali processi cognitivi devono risultare deficitari per porre diagnosi e per descrivere il profilo funzionale in bambini e ragazzi in età scolare con disturbo specifico del calcolo? (difficoltà nel ragionamento matematico e nella soluzione dei problemi, rappresentazione di quantità, memoria di lavoro

Si raccomanda di porre diagnosi di disturbo specifico del calcolo valutando le seguenti competenze: elaborazione di quantità simboliche, abilità di transcodifica di numeri (lettura e scrittura di numeri), ragionamento numerico (riferito ad abilità di seriazione e inferenze basate su relazioni numeriche e non alla soluzione di problemi aritmetici), recupero dei fatti aritmetici (calcolo semplice automatizzato), calcolo mentale e calcolo scritto elementare (addizioni, sottrazioni e moltiplicazioni

Si raccomanda di porre diagnosi di disturbo specifico del calcolo: – a partire dalla classe terza della scuola primaria; – ove si riscontri una prestazione lenta e/o inaccurata in almeno la metà delle competenze elencate nella raccomandazione precedente; – applicando il criterio di persistenza che, almeno in caso di prima diagnosi, può esplicitarsi come resistenza ad interventi psicoeducativi o specialistici

Si suggerisce di far riferimento anche agli indici già disponibili nella valutazione clinica derivati dalla misurazione multi-componenziale dell’intelligenza per giungere ad una diagnosi funzionale del disturbo che tenga conto dei processi dominio-generali che la letteratura indica frequentemente come deficitari (e.g., velocità di elaborazione e memoria di lavoro).

Disgrafia

Tempi per la diagnosi.

Si raccomanda di assumere un atteggiamento diagnostico cauto di fronte alla presenza di difficoltà di scrittura a mano, soprattutto in corsivo, nei primi due anni di scolarizzazione, segnalandone la presenza a genitori e insegnanti a partire dalla fine della seconda classe di scuola primaria ma attendendo il termine della terza classe di scuola primaria per porre diagnosi di disgrafia

Parametri per la diagnosi, nella scrittura a mano con test carta e matita. Nella valutazione della leggibilità si raccomanda, per indagare la scrittura corsiva a mano, di utilizzare test che considerino più di un indice, in particolare quelli che hanno mostrato un valore discriminante maggiore (allineamento al margine sinistro, spazio tra parole, collisione tra lettere, inconsistenza della misura delle lettere, misure incoerenti fra lettere con e senza estensione, distorsione di lettere, scorrette direzioni nella realizzazione del movimento) e di analizzare diversi campioni di scrittura (tipologie di scritti) tratti dai compiti fatti a scuola e a casa.

Studenti “stranieri” e/o bilingui

Un’altra questione rilevante è quella relativa alla valutazione e alla diagnosi di DSA negli studenti “stranieri” (e/o bilingui), considerato che secondo i dati del MIUR essi rappresentano una fetta rilevante dell’attuale popolazione scolastica (circa il 10%). Pur nella consapevolezza che la diagnosi di DSA resta difficile in questi soggetti, e il rischio sia di “falsi positivi” sia di “falsi negativi” sia piuttosto alto, si voleva verificare l’esistenza di strumenti da fornire ai clinici che quotidianamente si trovano a confrontarsi con questo problema, spesso dovendo azzardare ipotesi di “diagnosi” o “non diagnosi” di DSA, senza precisi criteri di riferimento e conseguentemente senza un ragionevole grado di fiducia circa le loro decisioni.

In merito alle procedure per l’identificazione di DSA in popolazioni bilingui, è necessario tener conto di:

– Un’analisi della biografia linguistica

– L’utilizzo di strumenti di valutazione che tengano conto della condizione di bilinguismo (rispetto a bias culturali, valori di riferimento raccolti anche su bilingui, misure di processo come la velocità di elaborazione)

– L’importanza dell’approccio di Assessment Dinamico per distinguere tra difficoltà e disturbo. In protocolli di valutazione che prevedono più momenti di assessment, intervallati da interventi di potenziamento (didattico e/o specialistico), una inadeguata risposta ad interventi di potenziamento dovrebbe rappresentare il principale indicatore di possibili disturbi di apprendimento [

– L’analisi/valutazione, anche attraverso il coinvolgimento dei genitori, rispetto allo sviluppo linguistico e della letto-scrittura (quando è presente alfabetizzazione in L1) per accertare elementi di difficoltà in L1 ;

– Fino a quando non è trascorso un tempo sufficiente per consolidare le competenze linguistiche accademiche (5-7 anni di scolarizzazione)], e con particolare attenzione alla valutazione delle competenze ortografiche , si raccomanda una cautela diagnostica;

– Necessità di una valutazione funzionale approfondita e mirata alla definizione di punti di forza/fragilità piuttosto che una valutazione di primo livello per identificazione di DSA

Si raccomanda di condurre un’analisi della storia linguistica, attraverso questionari e interviste ai genitori, che includa almeno:

a) la ricognizione delle lingue parlate nel contesto famigliare e delle quali il bambino ha competenza recettiva/espressiva;
b) la valutazione dell’età di esposizione alla L2 per comprendere se si tratti di bilinguismo simultaneo (esposizione continuativa a due lingue dalla nascita), precoce (esposizione continuativa alla L2 entro i 3-4 anni) o tardivo (esposizione alla L2 dopo i 5 anni);
c) la valutazione dello sviluppo delle competenze linguistiche in L1, anche attraverso questionari/interviste o prove oggettive se disponibili, per avere indicazioni su possibili ritardi del linguaggio;
d) la valutazione della quantità/qualità di esposizione alla L1/L2 nel contesto familiare ed extrafamiliare.

Nella scuola primaria, per i bambini bilingui per i quali non si dispone di una chiara storia linguistica o esposti tardivamente alla L2 (italiano), ma con almeno 2 anni di regolare frequenza scolastica (in italiano), in presenza di prestazioni deficitarie alle prove di apprendimento si raccomanda:

a) di condurre una seconda osservazione a distanza di almeno 6 mesi, a seguito di interventi didattici o specialistici volti al potenziamento delle competenze;
b) di diagnosticare un eventuale disturbo di apprendimento solo se non si osservano miglioramenti significativi (ovvero attesi sulla base delle traiettorie di sviluppo tipiche), o se si osserva la persistenza di una significativa compromissione delle competenze (giudizio clinico e quantitativo).

Per l’identificazione di Disturbi Specifici di Apprendimento (Dislessia, Disortografia) in una popolazione bilingue si raccomanda di fare riferimento a prove standardizzate con valori normativi ottenuti su popolazioni bilingui.

In bambini bilingui con almeno 2 anni di regolare frequenza scolastica nella scuola dell’obbligo in L2 (Italiano), qualora si utilizzino test standardizzati su monolingui, si suggerisce di utilizzare le prove di lettura di parole e non parole e non la prova di lettura di brano, ai fini dell’identificazione di un Disturbo Specifico di Lettura. Pertanto, si può fare diagnosi di disturbo di lettura se si rilevano almeno due parametri deficitari (velocità e/o correttezza) nelle prove di parole o di non parole.

In bambini bilingui con almeno 2 anni di regolare frequenza scolastica nella scuola dell’obbligo in L2 (italiano), e con prestazioni deficitarie nelle prove di scrittura di test standardizzati su monolingui, si suggerisce: a) di attendere la fine della scuola primaria per la diagnosi di Disortografia; b) di procedere alla diagnosi di Disortografia nella scuola primaria solo in presenza di una compromissione severa della abilità (giudizio clinico) o se non si osservano miglioramenti a seguito di un intervento specifico in ambito sanitario e/o scolastico.

In bambini bilingui con almeno 2 anni di regolare frequenza scolastica nella scuola dell’obbligo in L2 (italiano), qualora si utilizzino test standardizzati su monolingui, si raccomanda di non considerare una prestazione deficitaria in una prova di comprensione del testo come indicatore di un disturbo della comprensione del testo.

Per quanto riguarda la diagnosi di disturbi del calcolo, si raccomanda di fare prevalentemente riferimento a prove che non richiedono una mediazione del canale verbale nella formulazione di domande e risposta.

Protocollo di valutazione

Analisi della domanda, corredata da relazione degli insegnanti come previsto dall’accordo di programma; raccolta anamnesi, visita neuropsichiatrica (per criteri di esclusione)
Valutazione psicodiagnostica e neuropsicologica volta ad identificare i criteri di inclusione del disturbo, lo stato degli apprendimenti; se il caso valutazione del livello di sviluppo cognitivo o indici di efficienza cognitiva
Eventuale valutazione delle competenze linguistiche; prassie visuo-costruttive e della scrittura
Approfondimento eventuale del profilo emotivo.relazionale
Sintesi e proposta di trattamento

Strumenti clinici utilizzabili per la valutazione dei DSA ed eventuale comorbilità

WISC-IV, PM 47 4 PM 38
CBCL
MT-3 Cliniche, MT-3 Avanzate-MT 16-19
AC MT-3
ALCE
DDE-2
BDE -2
BVN 5-11 e 11-18
PRCR-2
MASC-2 – R-CMAS – SAFA
NEPSY-2
Torre di Londra
BIA -2
BVL
Altri protocolli specifici per la comorbilità (es. ABC-Moviment 2), VMI …

TRATTAMENTO

Lettura
Nelle prime classi della scuola primaria, si raccomanda un addestramento esplicito all’utilizzo di strategie di transcodifica sublessicale (associazione tra grafema e fonema), tramite attività di lettura e di scrittura, che richiedano la fusione o la segmentazione di stringhe di lettere in singoli grafemi o fonemi, in sillabe o in rime, per indurre un miglioramento nell’accuratezza e nella velocità di lettura.

Nelle prime classi della scuola primaria, si raccomanda un addestramento esplicito all’utilizzo di strategie di transcodifica sublessicale (associazione tra grafema e fonema), tramite attività di lettura e di scrittura, che richiedano la fusione o la segmentazione di stringhe di lettere in singoli grafemi o fonemi, in sillabe o in rime, per indurre un miglioramento nell’accuratezza e nella velocità di lettura

Scrittura
Nelle prime classi della scuola primaria, si suggerisce di effettuare interventi focalizzati sul potenziamento dei processi di trascrizione fonema-grafema e fonema-grafemi (a livello ortografico e grafico)

Dal secondo ciclo della scuola primaria si suggerisce che gli interventi siano “multicomponente”, non solo orientati alla competenza ortografica (morfologia e struttura delle parole) e alla rappresentazione dei pattern ortografici ma anche al potenziamento delle funzioni esecutive (memoria di lavoro e inibizione della risposta).

Calcolo
Si suggerisce l’utilizzo di interventi basati sull’istruzione diretta, esplicita e sistematica, rispettando la velocità di apprendimento individuale.

Si suggerisce l’utilizzo di esempi concreti e di conoscenze legate all’esperienza di vita reale. L’utilizzo della tecnologia informatica si è rivelato molto utile nel sostenere i processi di visualizzazione e di rappresentazione

Si suggerisce, nell’implementazione di interventi basati sull’automatizzazione dei fatti aritmetici (tabelline, combinazioni di calcolo semplici), anche attraverso software predisposti, di tenere conto del fatto che si rileva un miglioramento solo nella loro rievocazione.